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为什么要做MTC证书？如何申请MTC证书？ - 知乎

为什么要做MTC证书？如何申请MTC证书？ - 知乎首页知乎知学堂发现等你来答切换模式登录/注册证书第三方检测认证欧盟认证为什么要做MTC证书？如何申请MTC证书？关注者11被浏览15,679关注问题写回答邀请回答好问题 1添加评论分享10 个回答默认排序欧阳日梅关注2023年9月30日起，欧洲将对原产于俄罗斯的钢铁产品实施进口限制。自该日起，如果相关钢铁产品是用原产于俄罗斯的钢铁原料在第三国加工的，则将被禁止直接或间接进口或购买到欧盟。这意味着，原产于俄罗斯的钢铁和不锈钢产品不得进口到欧盟，其他原产地也不得通过俄罗斯运输路线进入欧盟。为确保禁令的实施，禁运条例规定欧盟进口商有义务提供有关钢铁产品原产地的证据，该证明必须在材料进口时出示或根据海关要求出示：即如果客户产品中含有铁、金属或类似材料，所提供的预报资料中还需附有MTC材质质量证书 (mill test certificate)，所涉及的HS CODE 为72-83开头的海关编码。对于不能提供MTC文件或者欧洲海关认为MTC文件不足以证明钢铁材料原产国的，海关当局可能会要求提供其他的证据，例如针对产品加工不同阶段的额外单独测试证书，或以下类型的文件进行证明：发票送货单质量证书长期供应商的声明成本核算和生产文件出口国的海关文件商务信函生产说明销售合同中的排除条款与有关货物直接有关的制造商所作的声明注意：MTC文件以及上述所有证明文件的提供，都是为了证明产品从钢铁原材料到制成品的生产制造过程与俄罗斯没有关系，这些文件并不要求全部提供（进口商可以用上述列明文件作为MTC文件的补充，也可以用MTC文件作为上述列明文件的补充），但进口商提供的证据中包含的信息越完整，就越容易让海关相信这些钢铁产品及其钢铁材料不是俄罗斯原产的。发布于 2023-10-28 11:13赞同添加评论分享收藏喜欢收起中翔检测专业提供成分分析、货架检测、焊接工艺评定、安全鉴定等检测服务关注MTC是什么？MTC 这是一种证书，全称为：“Manufactory Test Certificate” 就是生产商检测证书，有时也可以是“Material Test Certificate ”(材料检验证书)，生产商检测证书是由生产厂家开具的产品证明， Material Test Certificate 可由生产方开具，也可以使其他检测机构开具的证明。MTC证书申请流程：申请资料提交（Application data submission）→现场抽样（Field sampling）→实验室测试（ Laboratory testing ）→资料审核（Data review）→出具证书（Certificate issuance）·申请资料准备：申请表格填写，材料清单，相关批次对应的质量保证书。·现场抽样：检验员工厂抽取出口产品对应的原材料（按各个批次）。·实验室测试：具备ISO 17025资质的实验室对材料进行复验。·资料审核及出证：欧盟公告机构对所有资料及试验报告进行审核，于1-2周内出具MTC证书。图片来源“中翔检测”公众号相关背景：从10月1日起，欧盟海关将严格检查所有申报HS代码为7323、7326等含有金属的货物。这一举措主要针对俄罗斯金属出口贸易的制裁，旨在通过限制俄罗斯原产钢铁通过第三国加工成下游钢铁产品的能力来打击规避行为。所有进口国家的金属相关产品必须提供MTC（Manufactory Test Certificate）证书，证明产品材料的来源并非源自俄罗斯。对于使用7323、7326等含有金属类的HS编码申报的产品，必须提供相关的MTC证书。若未能提供MTC证书，则需更换申报的HS编码以符合规定。为了继续在欧洲销售产品，就必须证明产品材料来源。MTC是首选的证据来源，如供应商无法随时提供这些信息，可能会对清关有所影响。对于未使用7323、7326等含有金属类的HS编码申报，且品名未明显体现金属材质，但实际含有金属配件的产品（例如支架、遥控玩具等），无需在清关时提供MTC证书。但若遇到海关查验，需补交MTC证书。申请MTC证书时需注意，检测机构会在证书上特别注明材料来源，确保其非源自俄罗斯。因此，建议相关企业在申请MTC证书时与检测机构明确要求，确保证书的有效性。外贸企业需时刻关注海关最新公告和政策变化，及时调整相关操作，确保货物顺利清关；在实际操作中如有疑问，建议咨询深圳中翔检测技术有限公司www.zhongxiangjc.com 以获取最准确的信息和建议。发布于 2023-10-14 17:25赞同 1添加评论分享收藏喜欢

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什么是MTC认证？MTC认证如何办理，请看详解！ - 知乎

什么是MTC认证？MTC认证如何办理，请看详解！ - 知乎切换模式写文章登录/注册什么是MTC认证？MTC认证如何办理，请看详解！检测认证曾工一，关于MTC获悉，从10月1日起，欧盟海关将严格检查所有申报HS代码为7323、7326等含有金属的货物。这一举措主要针对俄罗斯金属出口贸易的制裁，所有进口国家的金属相关产品必须提供MTC（Material Transfer Certificate）证书，证明产品材料的来源并非源自俄罗斯。对于未使用7323、7326等含有金属类的HS编码申报，且品名未明显体现金属材质，但实际含有金属配件的产品（例如支架、遥控玩具等），无需在清关时提供MTC证书。但若遇到海关查验，需补交MTC证书。二，MTC认证是什么认证？欧盟MTC认证也叫EN 10204认证，也叫承压材质认证。主要是对金属，钢材的一个追溯来源。对于所有风险等级压力设备的承压部件材料及直接焊接到承压部件上的附件，压力设备制造商必须通过向材料制造商索要保证其可追溯性的符合性声明三，为什么会推出MTC认证钢铁制品MTC证书，因为俄罗斯和欧盟关系持续紧张，欧盟为了抵制俄罗斯，推出抵制俄罗斯全球供应量最大的钢铁材料，凡是有金属材料的产品，都可能被要求提供MTC（Mill Test Certificate），证明产品中的铁的部分，不是来源俄罗斯；四，MTC证书由谁来签发模式一： EN10204 3.1认证(材料厂自己做)如果一个金属材料厂通过了欧盟授权的认证机构颁发的ISO9001证书，且金属材料符合欧洲材料规范，则这个工厂可以向其客户签发EN10204-3.1材料证书。金属材料厂作为卖家，向买家签发材料证书。证书上必须体现工厂的客户名称，即有明确的买家。一个买家需要一张证书。如果这个金属材料厂没有通过ISO9001或者金属材料不符合欧洲材料规范，这个工厂则没有权利签发EN10204-3.1证书，必须向第三方认证机构申请EN10204-3.2证书。模式二：EN10204 3.2认证(第三方机构做)签发机构必须是欧盟授权机构。经过对工厂的买家所购的产品类型进行相关测试后，以第三方的身份向工厂的买家声明检验结果与订单相符合。EN10204-3.2证书是向客户证明其产品符合欧洲材料规范的有效证书，一般对于出口的大型设备、压力设备等产品，都需要其原材料供应商提供EN10204-3.2证书，来证明设备上所采用的原材料是符合欧洲规范的。EN10204证书适用于任何金属材料，比如钢材、焊接件等产品，成品不适用3.2认证。五，MTC认证的费用是多少？周期多久1.一种是由欧盟NB机构颁发的MTC证书，此机构是有欧盟授权的NB公告机构，跟具不同的产品，费用一般为：1.5万--1.8万左右，需要寄样测试，出证周期为：2-3周，证书有效期：3年，证书模板如下。2.一种是由国内的第三方检测机构出具的MTC证书，国内出的证书认可度不是很大，需要客户拿着证书的样本去和欧洲的客户确认，如果可以，证书费用，根据不同的产品，费用为：5000-8000元。需要寄样测试，周期为：7-10个工作日发布于 2023-10-24 10:48・IP 属地广东欧洲mtc认证赞同1 条评论分享喜欢收藏申请

mTCP:一款面向多核系统的用户态网络协议栈_mtcp epoll-CSDN博客

mTCP:一款面向多核系统的用户态网络协议栈

最新推荐文章于 2023-05-21 12:21:36 发布

187J3X1

最新推荐文章于 2023-05-21 12:21:36 发布

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分类专栏：

TCP协议栈

文章标签：

TCP

Linux

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TCP协议栈

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mTCP 是一款面向多核系统的用户态网络协议栈

内核态协议栈的缺陷

互联网的发展，使得用户对网络应用的性能需求越来越高。人们不断挖掘CPU处理能力加强，添加核的数量，但这并没有使得网络设备的吞吐率线性增加，其中一个原因是内核协议栈成为了限制网络性能提升的瓶颈。

互斥上锁引起的开销

互斥上锁是多核平台性能的第一杀手。现在的服务器端应用为了尽可能的实现高并发，通常都是采用多线程的方式监听客户端对服务端口发起的连接请求。首先，这会造成多个线程之间对accept队列的互斥访问。其次，线程间对文件描述符空间的互斥访问也会造成性能下降。

报文造成的处理效率低下

内核中协议栈处理数据报文都是逐个处理的，缺少批量处理的能力。

频繁的系统调用引起的负担

频繁的短连接会引起大量的用户态/内核态模式切换，频繁的上下文切换会造成更多的Cache Miss

用户态协议栈的引入

用户态协议栈－即是将原本由内核完成了协议栈功能上移至用户态实现。

通过利用已有的高性能Packet IO库 (以DPDK为例)旁路内核，用户态协议栈可以直接收发网络报文，而没有报文处理时用户态/内核态的模式切换。除此之外，由于完全在用户态实现，所以具有更好的可扩展性还是可移植性。

mTCP 介绍

mTCP作为一种用户态协议栈库的实现，其在架构如下图所示：

mTCP以函数库的形式链接到应用进程，底层使用其他用户态的Packet IO库。

总结起来，mTCP具有以下特性：

良好的多核扩展性批量报文处理机制类epoll事件驱动系统BSD风格的socket API支持多种用户态Packet IO库传输层协议仅支持TCP

多核扩展性

为了避免多线程访问共享的资源带来的开销。mTCP将所有资源(如flow pool socket buffer)都按核分配，即每个核都有自己独有的一份。并且，这些数据结构都是cache对齐的。

从上面的架构图可以看到，mTCP需要为每一个用户应用线程(如Thread0)创建一个额外的一个线程(mTCP thread0)。这两个线程都被绑定到同一个核(设置CPU亲和力)以最大程度利用CPU的Cache。

批量报文处理机制

由于内部新增了线程，因此mTCP在将报文送给用户线程时，不可避免地需要进行线程间的通信，而一次线程间的通信可比一次系统调用的代价高多了。因此mTCP采用的方法是批量进行报文处理，这样平均下来每个报文的处理代价就小多了。

类epoll事件驱动系统

对于习惯了使用epoll编程的程序员来说，mTCP太友好了，你需要做就是把epoll_xxx()换成mtcp_epoll_xxx()

BSD 风格的 socket API

同样的，应用程序只需要把BSD风格的Socket API前面加上mtcp_ 就足够了，比如mtcp_accept()

支持多种用户态Packet IO库

在mTCP中， Packet IO库也被称为IO engine, 当前版本(v2.1)mTCP支持DPDK(默认)、 netmap 、onvm、 psio 四种IO engine。

mTCP的一些实现细节

线程模型

如前所述mTCP需要会为每个用户应用线程创建一个单独的线程，而这实际上需要每个用户应用线程显示调用下面的接口完成。

mctx_t mtcp_create_context(int cpu);

这之后，每个mTCP线程会进入各自的Main Loop，每一对线程通过mTCP创建的缓冲区进行数据平面的通信，通过一系列Queue进行控制平面的通信

每一个mTCP线程都有一个负责管理资源的结构struct mtcp_manager, 在线程初始化时，它完成资源的创建，这些资源都是属于这个核上的这个线程的，包括保存连接四元组信息的flow table，套接字资源池socket pool监听套接字listener hashtable，发送方向的控制结构sender等等

用户态 Socket

既然是纯用户态协议栈，那么所有套接字的操作都不是用glibc那一套了，mTCP使用socket_map表示一个套接字，看上去是不是比内核的那一套简单多了！

struct socket_map

{

int id;

int socktype;

uint32_t opts;

struct sockaddr_in saddr;

union {

struct tcp_stream *stream;

struct tcp_listener *listener;

struct mtcp_epoll *ep;

struct pipe *pp;

};

uint32_t epoll; /* registered events */

uint32_t events; /* available events */

mtcp_epoll_data_t ep_data;

TAILQ_ENTRY (socket_map) free_smap_link;

};

其中的socketype表示这个套接字结构的类型，根据它的值，后面的联合体中的指针也就可以解释成不同的结构。注意在mTCP中，我们通常认为的文件描述符底层也对应这样一个socket_map

enum socket_type

{

MTCP_SOCK_UNUSED,

MTCP_SOCK_STREAM,

MTCP_SOCK_PROXY,

MTCP_SOCK_LISTENER,

MTCP_SOCK_EPOLL,

MTCP_SOCK_PIPE,

};

用户态 Epoll

mTCP实现的epoll相对于内核版本也简化地多，控制结构struct mtcp_epoll如下：

struct mtcp_epoll

{

struct event_queue *usr_queue;

struct event_queue *usr_shadow_queue;

struct event_queue *mtcp_queue;

uint8_t waiting;

struct mtcp_epoll_stat stat;

pthread_cond_t epoll_cond;

pthread_mutex_t epoll_lock;

};

它内部保存了三个队列，分别存储发生了三种类型的事件的套接字。

MTCP_EVENT_QUEUE表示协议栈产生的事件，比如LISTEN状态的套接字accept了，ESTABLISH的套接字有数据可以读取了 USR_EVENT_QUEUE 表示用户应用的事件，现在就只有PIPE; USR_SHADOW_EVENT_QUEUE表示用户态由于没有处理完，而需要模拟产生的协议栈事件，比如ESTABLISH上的套接字数据没有读取完.

TCP流

mTCP使用tcp_stream表示一条端到端的TCP流，其中保存了这条流的四元组信息、TCP连接的状态、协议参数和缓冲区位置。tcp_stream存储在每线程的flow table中

typedef struct tcp_stream

{

socket_map_t socket;

// code omitted...

uint32_t saddr; /* in network order */

uint32_t daddr; /* in network order */

uint16_t sport; /* in network order */

uint16_t dport; /* in network order */

uint8_t state; /* tcp state */

struct tcp_recv_vars *rcvvar;

struct tcp_send_vars *sndvar;

// code omitted...

} tcp_stream;

发送控制器

mTCP使用struct mtcp_sender完成发送方向的管理，这个结构是每线程每接口的，如果有2个mTCP线程，且有3个网络接口，那么一共就有6个发送控制器

struct mtcp_sender

{

int ifidx;

/* TCP layer send queues */

TAILQ_HEAD (control_head, tcp_stream) control_list;

TAILQ_HEAD (send_head, tcp_stream) send_list;

TAILQ_HEAD (ack_head, tcp_stream) ack_list;

int control_list_cnt;

int send_list_cnt;

int ack_list_cnt;

};

每个控制器内部包含了3个队列，队列中元素是 tcp_stream

Control 队列：负责缓存待发送的控制报文，比如SYN-ACK报文Send 队列:负责缓存带发送的数据报文ACK 队列：负责缓存纯ACK报文

例子：服务端TCP连接建立流程

假设我们的服务端应用在某个应用线程创建了一个epoll套接字和一个监听套接字，并且将这个监听套接字加入epoll，应用进程阻塞在mtcp_epoll_wait()，而mTCP线程在自己的main Loop中循环

本机收到客户端发起的连接，收到第一个SYN报文。mTCP线程在main Loop中读取底层IO收到该报文，在尝试在本线程的flow table搜索后，发现没有此四元组标识的流信息，于是新建一条tcp stream, 此时，这条流的状态为TCP_ST_LISTEN将这条流写入Control队列，状态切换为TCP_ST_SYNRCVD，表示已收到TCP的第一次握手mTCP线程在main Loop中读取Control队列，发现其中有刚刚的这条流，于是将其取出，组装SYN-ACK报文，送到底层IOmTCP线程在main Loop中读取底层收到的对端发来这条流的ACK握手信息，将状态改为TCP_ST_ESTABLISHED(TCP的三次握手完成)，然后将这条流塞入监听套接字的accept队列由于监听套接字是加入了epoll的，因此mTCP线程还会将一个MTCP_EVENT_QUEUE事件塞入struct mtcp_epoll的mtcp_queue队列。此时用户线程在mtcp_epoll_wait()就能读取到该事件，然后调用mtcp_epoll_accept()从Control队列读取到连接信息，就能完成连接的建立。

参考资料

mTCP: a Highly Scalable User-level TCP Stack for Multicore Systems mTCP Github Repo

扩展资料

内核协议栈的优化方案 FastSocket 另一种用户态协议栈 F-stack

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mTCP:一款面向多核系统的用户态网络协议栈

mTCP 是一款面向多核系统的用户态网络协议栈内核态协议栈的缺陷互联网的发展，使得用户对网络应用的性能需求越来越高。人们不断挖掘CPU处理能力加强，添加核的数量，但这并没有使得网络设备的吞吐率线性增加，其中一个原因是内核协议栈成为了限制网络性能提升的瓶颈。互斥上锁引起的开销互斥上锁是多核平台性能的第一杀手。现在的服务器端应用为了尽可能的实现高并发，通常都是采用多线程的方式监听客户端对服...

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专栏目录

mtcp:通讯协议

03-11

mTCP是用于多核系统的高度可扩展的用户级TCP堆栈。 mTCP源代码在修改的BSD许可证下分发。有关更多详细信息，请参阅许可。 io_engine驱动程序和移植的应用程序的许可条款可能与mTCP的许可条款不同。先决条件我们...

MTCP原理

John_ToStr的博客

05-28

217

MTCP原理

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TCP加速技术解决方案

02-16

4661

需求和现状

行业需求

近年来，随着互联网在全球的快速发展和普及，网民数量的增加，生活中各方面对互联网依赖的增强，带来互联网访问量的爆发性增长。并且随着web页面内容元素越来越丰富，对交互延时的要求，给服务端的并发能力和处理能力提出了新的要求。横向上可以增加机器来提高web服务的可用性和解决并发量的增长。虽然硬件越来越便宜，但是一味增加机器会造成大量的维护成本和非高峰时候资源的闲置。结合...

Linux系统下基于IO多路复用的大规模可靠UDP服务器的实现（二）

08-05

464

六、用户态实现

通过上篇文章，我们可知在用户态实现IO多路复用的大规模可靠UDP服务器不能用原生的udp协议，否则会面临当链接数增加的时候CPU和内存占用都增加很快直至承受不住的情况。要规避内核的种种弊端，就必须要用用户态协议栈来实现，这也是最适合最顺理成章的方案。我们可以站在前人的肩膀上，让我们来看一下DPDP+MTCP架构。

1.dpdk+mtcp

dpdk在驱动层工作，前文有所介绍。mtcp在tcp协议层工作，不仅实现了mtcp_socket、mtcp_bind、...

如何利用 mTCP 和 DPDK 构造百万千万并发TCP连接

chilan0771的博客

01-05

1201

在F5 Networks Seattle 总部从事大型企业网络应用交付使用的维护支持经历中, 经常碰到客户应用达到百万至千万级TCP连接时BIGIP可能会遇到的各种瓶劲,如内存分配使用状态,CPU 负荷, TCP 协议栈性能. TCP software syncookie 和 TCP hard...

用户态协议栈

qq_37070988的博客

05-21

296

/以太网首部//目地MAC地址//源MAC地址//类型//IP数据头unsigned char version:4, //版本hdrlen:4;//首部长度//服务类型//总长度//标识unsigned short flag:3, //标志缺省offset:13;//片偏移//生存时间（TTL）//协议//首部检验和//源IP地址//目的IP地址//UDP协议头//源端口//目的端口//封包长度//校验和//整个数据包。

用户态TCP协议栈

LPAINI520的博客

05-13

2008

写一篇关于用户态协议栈相关的知识。

mTCP 论文阅读及具体实现

hb_wxz的博客

07-10

2254

mTCP是指的是TCP on multicore system,是一种用户态TCP协议栈。传统TCP/IP

协议栈需要占用过多的CPU周期，因此，作者通过实现用户态的packet I/O Lib和TCP协议栈，将TCP协议栈的工作从内核态解放出来，从而实现性能的大幅提升。

背景和动机

运行在内核态的TCP协议栈需要占用过多的CPU周期。对于大量数据来说，传输开销不在于协议栈的处理流程，但是现如今数...

【用户态协议栈】用户态协议栈

qq_37717687的博客

12-04

630

用户态协议栈

mtcp-master.zip

11-14

mTCP开源代码

Linux内核协议栈的详解完整版

12-13

详解Linux协议栈的数据流向，SOCKET的操作流程，unicast multicast等等的区别。

nginx-mtcp:nginx移植到用户级堆栈mTCP

05-08

将Web服务器nginx-1.10.3移植到用户态协议栈mTCP，以提高软件的吞吐率，降低延迟 Installation 物理环境部署这里默认是x86_x64架构的系统直连方式 1.接口直连以万兆网卡为例，用光纤线将需要通信的两台物理服务器...

开源版DOSBOX外联网用的npcap执行程序及SDK、DOS环境下TCP协议栈mTCP执行程序组和源程序

甲状腺结节的诊治-健康教育-清华大学附属北京清华长庚医院内分泌与代谢科

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甲状腺结节的诊治

发布日期：2013-10-08

甲状腺结节和甲状腺癌是内分泌系统的多发病和常见病。触诊获得的甲状腺结节患病率为3-7%，高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20-76%。甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为5-15%。

　　问题1. 甲状腺结节的定义

　　甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”。

　　问题2. 甲状腺结节的临床表现

　　大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等压迫症状。下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素[4]：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③有分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer, DTC）、甲状腺髓样癌（medullary thyroid cancer, MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如Cowden 综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等）的既往史或家族史；④男性；⑤结节生长迅速；⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）；⑦伴吞咽困难或呼吸困难；⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定；⑨伴颈部淋巴结病理性肿大。

　　问题3. 甲状腺结节的实验室检查

　　所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平。研究显示，甲状腺结节患者如伴有TSH水平低于正常，其结节为恶性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者[5,6]。

　　问题4. 超声检查在甲状腺结节评估中的作用

　　高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法[10]。对触诊怀疑，或是在X线、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）或2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正电子发射断层成像（PET）检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。

　　某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性[11]：①纯囊性结节；②由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大[12,13]：①实性低回声结节；②结节内血供丰富（TSH正常情况下）；③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关。

　　问题5. 甲状腺核素显像在甲状腺结节评估中的作用

　　受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径>1cm的甲状腺结节。在单个（或多个）结节伴有血清TSH降低时，甲状腺131I或99mTc核素显像可判断某个（或某些）结节是否有自主摄取功能（“热结节”）。“热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检（fine needle aspiration biopsy, FNAB）。

　　问题6. 细针穿刺抽吸活检（FNAB）在甲状腺结节评估中的作用

　　术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。凡直径>1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案。直径<1cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB。但如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB[20]：①超声提示结节有恶性征象；②伴颈部淋巴结超声影像异常；③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；⑤18F-FDG PET显像阳性；⑥伴血清Ct水平异常升高。

　　问题7. 良性甲状腺结节的治疗方法

　　多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘（radioiodine, RAI）即131I治疗，或者其他治疗手段。

　　问题8. 良性甲状腺结节的手术治疗

　　下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节：①出现与结节明显相关的局部压迫症状；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵隔内；④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。

　　问题9.分化型甲状腺癌（DTC）概述

　　超过90%的甲状腺癌为DTC。DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括乳头状甲状腺癌（PTC）和甲状腺滤泡状癌（follicular thyroid carcinoma, FTC），少数为Hǔrthle细胞或嗜酸性细胞肿瘤。大部分DTC进展缓慢，近似良性病程，10年生存率很高，但某些组织学亚型（PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型和FTC的广泛浸润型等）的DTC容易发生甲状腺外侵犯、血管侵袭和远处转移，复发率高、预后相对较差。

　　低分化型甲状腺癌（poorly differentiated thyroid cancer）也属于DTC范畴。此类肿瘤相对少见，有岛状、梁状或实性结构[42]，但不具备典型PTC的细胞核特点，且至少有下列三个形态学特征之一：核扭曲、核分裂象≥3/10高倍镜视野、坏死。该类型肿瘤的临床生物学特点为高侵袭性、易转移、预后差，是目前DTC治疗的难点之一。

　　DTC的治疗方法主要包括：手术治疗、术后131I治疗和TSH抑制治疗。其中，手术治疗最为重要，直接影响本病的后续治疗和随访，并与预后密切相关[43,44]。DTC治疗的总体发展趋势是个体化的综合治疗。

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欧洲要求原材料提供MTC或者MTCS证书，什么是MTC? - 知乎

欧洲要求原材料提供MTC或者MTCS证书，什么是MTC? - 知乎切换模式写文章登录/注册欧洲要求原材料提供MTC或者MTCS证书，什么是MTC?华商检测Amy深圳市华商检测技术有限公司行政文员从10月1日起，欧盟海关将严格检查所有申报HS代码为7323、7326等含有金属的货物。为了确保禁令的实施，根据欧盟《禁运条例》有关要求，如有钢铁产品需要投放到欧盟市场销售，则必须提供原产地证明，所有进口国家的金属相关产品必须提供MTC（Material Transfer Certificate）证书，证明产品材料的来源并非源自俄罗斯。对于未使用7323、7326等含有金属类的HS编码申报，且品名未明显体现金属材质，但实际含有金属配件的产品（例如支架、遥控玩具等），无需在清关时提供MTC证书。但若遇到海关查验，需补交MTC证书。什么是MTC认证？欧盟MTC认证也叫EN 10204认证，也叫承压材质认证。主要是对金属，钢材的一个追溯来源。 MTC(Mill Test Certificate)是证明材料的化学、机械和物理特性的文件。购买原材料时随附一套检验文件，这些通常称为工厂证书或工厂测试证书。MTC(Mill Test Certificate)通常提供了有关生产过程、化学成分、物理性质和机械性能等方面的详细信息，以确保所提供的材料符合相关的标准和规范。对于所有风险等级压力设备的承压部件材料及直接焊接到承压部件上的附件，压力设备制造商必须通过向材料制造商索要保证其可追溯性的符合性声明。 MTC认证申请准备资料：1，营业执照，2，申请表，3，样品8pcs，4，产品成分表MTC认证周期：3-4周MTC认证样品准备数量：8pcs 300mm同种工艺喷粉的标准色板MTC认证费用组成：测试费，证书费，合规评估费MTC认证流程：提出申请---确定合同---填写申请表---寄送样品提供资料---支付款项---开案测试---报告确认---确认OK---发证。注：申请MTC证书时需要注意，通过检测后，我们会在证书上特别注明材料来源，确保其材料非源自俄罗斯。编辑于 2023-10-10 17:43・IP 属地广东压力容器mtc原材料赞同添加评论分享喜欢收藏申请

2023北京最全学区整理——纯干货 - 知乎

2023北京最全学区整理——纯干货 - 知乎切换模式写文章登录/注册2023北京最全学区整理——纯干货京管家小助理二更！5000字升级到7000字！纯干货！内容概要：1.学区相关数据2.各片学区总结3.学区房建议较之前内容，增加了中学部分内容，学区房购买心得，减少了片区对比（建议直接咨询官方，每区都有方式，近些年并校，划片动作较多）。懂学区的人都知道，小学排名没什么用，关键看中学到高中，链路通不通。有问题，可以滴我，或者jgj_xu。早期线下课活动图一、学区相关数据注：通州录取率为0二、东西海朝学区点评1.朝阳学区：缺点：有点没面高中整体不如东西海，学校少，尖子生流失。以前即使朝阳锁区，但是有海淀户口的学生，到中考的时候，会去海淀参加中考。俗称中考移民。优点：小+初九年一贯制朝阳这个比东西海调剂严重的片区强，好初中很难，海淀要孩子成绩，东西城靠孩子他爹。朝阳入学，只需要户口/房产，对非京来说很友好。朝阳的玩法：这里搞扩校，没有调剂，校区是新开的，教育资源会扶持的，家长们可以讲究一下。每个片区，招生范围在内的小区，上学概率都一样。有专门的查询系统。朝阳初升高，看成绩。买朝阳的学区房，看名校，同样的学区房价格，居住环境比东西海的好。接送方便的，喜欢看芍药居。2.海淀学区之六小强2.1人大附人大附中早培班时间：五升六暑假，年报名时间为2022.7.16-2022.7.18报名方式：人大附中官网报名招生对象：1. 具有北京市户籍的海淀区学生，出生日期在2010年9月1日至2012年8月31日之间2.智力超常，具有特殊才能和创新潜质，在某一方面或某几方面明显超出同龄人。考试内容：整体上分为初筛、复筛和复试。学生通过学习网上公开的公益课视频内容，且完成对应练习。考试的题型主要考察的是学生的各项能力。如果入营，以后很可能进入人系，即使没有进入人系，对未来进海淀其他重点学校也有帮助。注意：早培今年开始锁区了，要求有海淀学籍或者户籍。外区学籍的孩子得买房落户海淀才能录取。2.2清华附、101、北大附清华附：有ssy上书院有一些选拔，某思有会有一些选拔性推荐的考试北大附：有一些学校社团信息学考试，也有无忧岛考试的选拔，主要考察数学和物理力学内容，也有篮球特长生选拔101：每年12、1、2月都会有一些选拔性考试2.3十一学校十一系：与人大附网报时间相近，5月底、6月初之间。报考包含了十一本校、十一北、龙樾、晋元、亦庄分校。十一先看奥数，再看市三好，一派摇号结果后，给孩子简历通过的家里打电话。确定来不来，大概会持续1周。有保底的学校，可以赌一把十一。每年也有机构组织考试推荐。2.4首师附一般都是在周边小学考试（翠微、七一、玉泉、二里沟，注意这两年海实已经不参加了）。全校六年级同学都有机会。不同学校考试内容不一样，都包含奥数，个别学校加语文，特长：c++、篮球都可以考虑总结：目标六小强，奥数是硬通货，奥数不灵也要弄个市三好。进其他普校，弄不到市三好，也得弄个区三好。下面的是早期的，仅供参考！3.西城学区西城中学排名：第一名：北京师范大学附属实验中学分校小升初入学方式：主要有点招、全区派位、对口直升、学区派位、政保。往届北师大实验有自己比较隐秘的点招活动，主要依赖于机构的推荐和竞赛组委会的推荐。除了奥数突出的孩子，今年实验也招了部分信息学牛娃到校试读，表现优异，简历突出的孩子也有机会录取。能参与试读的孩子说一般是有csp提高组或者普及组三等奖以上，西城区信息学c+编程大赛三等奖以上，海淀区中小学生"信息学奥林匹克竞赛"入门组三等奖以上。如果希望孩子争取到北师大实验丰台和北师大实验本部的点招机会，需要家长帮助孩子争取到机构推荐+自荐的机会2020年开始恢复点招，自己想要的孩子却收不了，只好把一部分牛娃放到实验丰台，北京师范大学实验中学丰台学校往届也会点招2个班西城学籍班。今年北师大实验丰台录取的孩子一般是在4月下旬，4月23日开始通知交学籍卡，在一派之前就要定下来。班型：北师大附属实验中学的3个数实（1个竞赛班，2个数学实验班）、2个英实。第二名：13分和三帆13分是苦学派，作业量非常大、管理比较严格，成绩不错，但是没有高中部，就少了层保障。三帆依托北师系的师资，教研水平更高，而且是师大二附的初中部，有直升机会。十三分小升初招生途径有对口直升、全区派位、学区派位等。对口直升：雷锋小学对口直升十三中分校全区派位：十三中学分校什刹海校区、诚毅校区2022年小升初全区派位分别招收100人；学区派位：德胜学区、什刹海学区、新街口学区可填报十三中分校，通过计算机派位方式入学。三帆中学小升初入学途径有：对口直升、全区派位、学区派位等。对口直升：往年三帆附小、雷锋小学对口直升三帆中学，2023年具体对口直升小学名单，请咨询小学班主任。全区派位：2022年三帆中学面向全区招生100人学区派位：符合西城区初中入学条件，小学在德胜学区、什刹海学区、新街口学区、展览路学区的学生都可填报三帆中学，通过计算机派位方式入学。班型：三帆的3个数实（其中的1个竞赛班）中考成绩：2021年中考，全区前20名的学生中，有5人来自三帆中学；前60名中，有17人来自三帆中学；每年学校初三毕业生中，有150人左右升入北京师大二附中。第三名：四中和八中四中初中其实不突出，是原北海中学改造的。八中初中部成绩更好。但是四中直升本校的机会要比八中直升诱人。四中主要靠中考拍尖维持生源，在中考大放水的情况下很难掐准，这点就不如实验自己培养。北京四中小升初入学途径有：对口直升、全区派位、学区派位。对口直升：往年西什库小学对口直升第四中学，最新具体对口直升小学名单，请咨询小学班主任。全区派位：2022北京市第四中学（北海校区）面向全区招生100人；2022北京市第四中学（广外校区）面向全区招生120人八中2022年初一年级寄宿班是从6月2日开始报名，报名截止到6月4日24：00。自我介绍的内容视频展示，不要只介绍，要加上证书的展示。除了公办寄宿，八中的小升初活动最热门的是面向四升五的孩子的八少八素选拔今年招收的八中少年班和素质班年龄都限制在2010 年9月1日至2012年8月31日出生的京籍孩子，满足这个出生年月限制的孩子，是四年级和五年级的小学生。22年从八少八素报名到录取总共历程18天，这是八中最重要的小升初点招方式，每年符合报名年龄条件的全北京家长都值得尝试。今年录取176人，其中少年班录取一个，素质班录取4个。今年八少八素活动的时间关键节点是：2022年7月16日开始报名，7月18日报名截止。7月19日、7月21日晚上进行熟悉甄别系统的模拟测试。7月22日晚上进行正式网上初筛。初试考查平面图形推理、立体图形翻转、凭记忆打地鼠。7月23日晚上可以查询初筛结果，7月24日晚上7点线上正式复筛。7月25日晚上能查询复筛结果。7月27日到31日，孩子参加试读，试读表现优异的孩子在8月2日接到密电，被通知录取。第四名：华夏女中和德胜中学都是靠特殊政策吸引了生源，失去政策扶持的话没有造血能力，所以放在了后面。华女：小升初入学途径有特色学校入学，面向西城区招收6个班，有西城学籍或成功办理回西城小升初的小学应届毕业女生可报名华女的网报，需要您提前做好相关准备，比如丰富好简历证书，以免因准备不足影响录取您需要填报或提交的材料共分为两大部分：基本信息采集与特色考察资料。其中基本信息采集包括您孩子的个人信息、小学综合素质评价以及其它成长资料三个模块；特色考察资料为上传2分钟微视频。特别需要注意的是，您需要将《小学生综合素质评价手册》相关照片、其它成长资料照片、主题分享微视频等相关文件准备好，再进行填报。材料提交截止时间：6月4日24：00。华女的中考成绩一直是西城一流，2022届中考平均分荣获第一，华女共200多人参加中考，其中70人被北师大实验录取，共98人取得647分以上的优异成绩，学校前46.7%的学生能考进西城区前6.7%，排在西城区前1470，接近一半的孩子能考上八中及以上的西城四金刚高中，成绩非常突出，属于西城区第一梯队水平。德胜中学是近两年非常热门的新学校，由北京市西城区人民政府和北京师范大学合作创办。西城重点初中三帆中学前任校长李永康担任德胜中学首任校长，学校师资一流，师资队伍包含市区级骨干教师、重点高校优秀应届博士和硕士毕业生，虽然是新学校，不过有经验的老师居多。德胜中学在2021年和2022年的招生方式为全区派位入学，还有点招。首年设置初一年级6个班，共计招生243人，一个班大概40-41人。今年招生8个班。全西城区的家长都可以第一志愿填报，不过学校没有住宿，路途远的孩子有些不便。德胜中学21届小升初，在21年5月份（5月20日）开始有活动，家长可以到学校门口投放简历。21年5月23日左右，部分西城区六上质量检测290 分以上的尖子生，接到德胜中学的工作人员，或者就读小学老师的通知，建议孩子选择德胜中学，这批收到通知的孩子，大部分是市三好，六上监测290分以上、有杯赛二等奖以上证书的牛娃。今年也是在一派前，部分家长提前得到学校密电。第五名师大附中和161中学西城宣武合并后师大附中有了北部生源提升了。而161搬去宣武后生源下降所以成绩下降。161的高考成绩也降的惊人，最高分居然只能考北理工了。所以2022年161申请到1+3机会，力争留住好生源。师大附中有特色项目班可以点招，不过现在直升生源太多了，平均分不好提升师大附中：小升初入学途径有全区派位、对口直升、特色项目、学区派位入学。对口直升：北京第一实验小学前门分校、陶然亭小学的学生有机会通过对口直升进入北师大附中全区派位：北师大附中2022年小升初全区派位招收100人161中学：小升初入学途径有全区派位、对口直升、学区派位入学。对口直升：一六一附小的学生有机会通过对口直升进入161中学。招生录取时间：6月上旬登录北京市义务教育入学服务平台（西城区）填报志愿，6月中旬录取。需要注意的是，按照申请人数依规定的直升比例通过计算机派位录取，直升比例为80%全区派位：161中学2022年小升初全区派位招收100人第六名铁二中和35中铁二学风比35强多了，又有了小学部，可以提前培养。铁二相继合并了原四十二中学和铁三中学，加之西城进入大派位的升学方式，铁二近几年的生源好了很多，也逐渐拉大了非重点学校的差距。铁二中目前一般留的作业比较多一些35中也没有说不抓成绩，只不过学校太大，尾部长，算均分吃亏，头部中部的成绩都是可以的。西城中学情况：4.东城学区东城对比西城和海淀来说，小升初100%直升校比较多。海淀一般是30%-50%直升，而西城除了一所学校九年一贯，其它几所学校都是80%直升。而在东城，现在得有18所直升了。学区价格三者最低。① 青年湖小学——一七一中学②　雍和宫小学——东直门中学③　方家小学——五中分校④　校尉胡同小学——一六六中学⑤　花市小学——广渠门中学⑥　文汇小学——文汇中学⑦　汇文实验小学朝阳学校——汇文中学朝阳学校⑧　史家实验学校——二中分校（北校区）⑨　一师附小——汇文中学（南校区）⑩　一零九中学小学部——一零九中学⑪　精忠街小学——十一中（符合条件）⑫　艺美小学——工美附中（符合条件）⑬　前门小学——前门外国语学校（寄宿学生）⑭　崇文小学——文汇中学（寄宿学生）⑮　景山学校小学部——景山学校⑯　和平北路学校小学部——和平北路学校⑰　一一五中学小学部——一一五中学⑱ 安定里小学————十一学校南校区东城中学坊间点评！1、安交学区区内初中也都不错，9所初中里五分和二分自不必多说，坐拥东城初中半壁江山，21和22中也属于中等水平了。其中方家胡同小学直升五中分校，五分蝉联东城区中考第一16年，区内“独孤求败”。2、和平里学区对应的171中学、55中、东直门中学，都是东城重点中学。青年湖小学100%直升171中学。片区内8所初中整体来说都还不错。3、东崇前学区对应广渠门中学、文汇中学、前门外国语、汇文中学等7所中学。其中花市小学、前门小学和文汇小学分别对应广渠门中学、前门外国语和文汇中学直升，大部分学生无后顾之忧。4、北东学区划片9所初中，小升初主要对应东直门中学(区重点)、55中(市重点，因高中国际部被评为市重点，历年中考成绩较差，北东片区历年三派该校占50%左右）。5、东朝建属于典型小学各有千秋、初中较强的片区。划片10所初中，对应中学里2中分（市重点），五中分（市重点），汇文实验、广渠门、文汇、汇文、东直门（区重点、这几所派位数量较少），166(区重点，东校区)。24、26、65中（较差，校额到校）。6、龙体整体来说中规中矩。有9所划片中学，对应初中：50中（区重点）、汇文（市重点）、文汇（区重点）、广渠门（区重点）、龙潭（广渠门中学一体化教学）、汇文朝阳（区重点少量）、96（较差校额到校）。7、景东学区和东朝建的特点正好相反，属于小学强初中弱的片区，对应中学：166二流最好，景东最好（西校区）东直门中学、二中分、五中分少量。25、27、65（较差校额到校其中65是属地校）对口初中发展型较多。8、天永虽然整体位置在东城较弱，但教委花了大力气扶持，属于教师轮岗的利好区域，汇文和文汇都有帮扶。片区内8所中学，热度也在持续上升中。中考录取情况：高中情况：二中：2022年北京高考前20名，东城就二中占了1个。2022年:687分以上的同学22人，占北京市5.3%，预计将被清华、北大共录取30+人;680分上的同学36人;650分以上的同学130人;600分以上的同学274人，占二中学生 76%;2021年:清北录取 32人(含北医、清美)，600分以上 60%;3人进入北京前100名，2人进入北京前 20名，平均分北京市第8名2020年:区排前5都是该校学生，市排前20里有2名是该校学生北大录取15人，清华录取 10 人，北医录取6人，清美录取1人。171中学：近3年来中考普通班录取排名在1053至1220之间，排名相对稳定，高考成绩也都平稳保持在高水平状态2022年:最高分697分，650分以上70多人，650率高达30%以上。2020年:北大录取2人，清华录取4人2019年:清华领军12人，北大博雅计划4人，650分以上考试人数全区名列前茅，600分以上学生占总人数的50%171不仅文化课方面表现优异，学生素质教育方面也非常突出五中：2022年:平均分近6002021年:30+人考入C9联盟 (650分)，60%的学生考入985或211.直升班均分超过660分，四个实验班均分超过628分。2020年:7位毕业生走进了清北的校门。五中作为东城区老牌校，不仅教师团队能力强劲，课程设置丰富多元。北京景山学校：北京景山学校近3年中考普通班录取排名在1954至2385之间，稍有波动，相较去年的录取排名今年的稍有下落，主要是中考扩招方面的影响。2022年:700+分1人，进入北京市前100名;考入985、211大学的学生超过50%。近3年参加高考的同学中，相比中考平均名次提升300多名，最高的名次提升3068名。2020年:北大录取1人，清华录取11人。2019年:北大录取6人，清华录取7人。600分以上的考生大概占50%-60%东直门中学：北京市东直门中学近3年中考普通班录取排名在1757至2042之间，但学校的叶企孙实验班排名明显靠前，这与该实验班每年令人信服的高考教学成果息息相关2022年:平均分达580.8分，600+共80人;高三全体均分580.8分。叶企孙实验班均分640.97分;统招实验班均分613.83分2021年:600分以上达40%。2020年:叶企孙实验班学生高考均分超过特殊控制线100分，部分学生考入清北等顶尖学府。北京市广渠门中学：北京市广渠门中学近3年中考普通班录取排名在1395至1683之间，高考成绩也是不断向上突破2022年:最高分698，位居东城第3，东城区南片第1名，北京市第125名。650分以上20人，绿卡班平均分649分，600分以上占比超半。2021年:21年双一流率60%。2019年:600分以上达45%。另外多名同学获得北京大学，厦门大学等高校自主招生20到60分不等的加分。汇文中学近三年中考普通班录取排名在1310至1683之间，今年排名受扩招影响也有了一定程度的后退，但学校整体表现还是非常稳定的。2022年: 680分以上10人，650分以上50人，600分以上占2/3，学堂班74人平均分650分2021年:680分以上学生数区排第二，20人达到清北(含北医临床)的录取线。2020年:680分以上学生占全区16.9%，在该区排第二;650分以上学生占全区14.2%，600分以上的学生占全区12.1%，这两项统计在该区排第三;学区房购买建议：1.购买时机很多刚需家长，盯房的时间较短，如果买到高位房，到时候出手的时候就会高。影响接下来的交易周期。我们一般会同类产品比价，具有一定价格优势的房源，才会建议购买。普通业主急售，让5个点以下的，作为备选，让10个点左右作为首选。2.买哪里买哪里，更多是围绕学区链路和小区房源流通性而定。只要链路通，可满足学区需求，就能达到基本目标。房子持有时间短，会优先考虑保值，和流通性。通勤一般会放到后面。真正到选筹的时候，有些数据是沉淀下来的（与上述数据无关，上述是C+级，选筹是A级），可以大大节约时间。编辑于 2023-03-06 17:05・IP 属地北京北京生活北京帝都生活赞同 473 条评论分享喜欢收藏申请

甲状腺髓样癌诊断与治疗中国专家共识（2020版）| 指南分享_甲状腺髓样癌_医脉通

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甲状腺髓样癌诊断与治疗中国专家共识（2020版）| 指南分享

2020-09-23

来源：中国实用外科杂志

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甲状腺髓样癌

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甲状腺癌病人中，90%以上为分化型甲状腺癌（DTC），而甲状腺髓样癌（MTC）的发病率较低，且有其独特的临床病理特征，故而误诊、漏诊和不规范治疗现象仍然普遍存在。MTC是起源于甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）的恶性肿瘤。C细胞属于APUD系统，具有合成分泌降钙素（Ctn）及降钙素基因相关肽的作用，因此，MTC亦被认为是神经内分泌肿瘤之一。MTC在临床分型、诊断、治疗、随访及预后等多个方面与DTC均有所差异，故包括美国甲状腺协会（ATA）在内的多个机构都针对MTC制订了独立的临床诊治指南。为进一步提高我国MTC的诊治水平并提供更加合理及规范的诊治方案，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会、中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会结合近年来MTC领域的最新临床研究成果和国内实际的诊治现状，特制定本共识。一、MTC的分类及流行病学根据疾病的遗传特性，将MTC分为遗传性和散发性两大类。几乎所有的遗传性MTC（hereditary medullary thyroid cancer，HMTC）都伴有RET基因的胚系突变，50%的散发性MTC有RET基因的体细胞突变。散发性MTC发病率较高，占发病总数的75%～80%；遗传性MTC则多以多发性内分泌肿瘤综合征2型（MEN2）中的一部分发病，根据最新的ATA甲状腺髓样癌临床指南描述，可分为多发性内分泌腺瘤2A（MEN2A）和多发性内分泌腺瘤2B（MEN2B）。1.1 MEN2A约占所有MEN2病人的95%，又可分为4个亚型。1.1.1 经典型MEN2A最为常见，除了MTC外还可并发嗜铬细胞瘤和（或）甲状旁腺功能亢进（hyperparathyroidism，HPTH）。95%的病人RET基因突变在10号外显子的第609、611、618、620以及11号外显子的第634密码子。1.1.2 MEN2A伴皮肤苔藓淀粉样变（CLA）CLA的典型临床表现为脊柱T2-T6对应的背部肩胛区皮肤病损和瘙痒，几乎所有该类病人均携带RET基因第634密码子突变。1.1.3 MEN2A伴先天性巨结肠（HD）约占MEN2A的7%，一般由于RET基因10号外显子突变所致。1.1.4 家族非多发性内分泌肿瘤性MTC（FMTC）即携带RET基因胚系突变但不合并嗜铬细胞瘤或HPTH的FMTC。1.2 MEN2B以MTC并发黏膜多发性神经瘤为特点，50%的病人还可伴有肾上腺嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma，PHEO），一般不伴有HPTH。除此之外大部分病人还可表现为Marfan征外貌、眼部异常、骨骼畸形、消化道梗阻及其他临床表现。该类型恶性程度最高，早期即可发生淋巴结甚至远处转移。95%的MEN2B病人携带RET基因第16号外显子M918T突变，不足5%的病人携带15号外显子A883F突变。二、RET基因筛查遗传咨询及干预时机2.1 RET基因筛查和遗传咨询临床上1%～7%的散发性MTC病人实际具有遗传性MTC的基因背景，因此，散发性病例行基因筛查可进一步明确疾病分型。对于MTC基因筛查的目的主要有两方面：（1）在家系成员中排查特定种类的遗传性MTC。（2）根据不同的突变位点进行危险分层，以期有针对性地制定治疗策略。对于遗传性MTC病人，应常规告知病人，遗传性RET突变可能给家庭成员带来的风险，育龄的RET突变携带者，尤其是MEN2B型，建议进行孕前或产前的遗传咨询。推荐1：对于以下人群可推荐进行RET基因筛查和遗传咨询：（1）散发性MTC病人本人。（2）遗传性MTC病人本人及一级亲属。（3）在儿童或婴儿期出现MEN2B表现病人的父母。（4）皮肤苔藓淀粉样变的病人。（5）先天性巨结肠病病人，携带RET基因10号外显子突变。（证据等级：D；推荐等级：B）推荐2：进行RET基因筛查的具体目标位点包括：（1）MEN2A的基因筛查。需要检查的RET基因突变位点主要包括10号外显子的第609、611、618、620密码子、11号外显子的第630、634密码子。若上述检查未发现明确的突变位点，或临床表型与检查结果不一致时，应进一步采用RET基因编码区全测序进行筛查。（2）MEN2B的基因筛查：需要检查的RET基因突变位点主要包括16号外显子的M918T突变和15号外显子的A883F突变，若结果为阴性则行需要RET基因编码区全测序。（证据等级：D；推荐等级：A）推荐3：除计划使用选择性RET抑制剂治疗晚期MTC外，不常规筛查MTC病人的体系RET突变。（证据等级：D；推荐等级：B）推荐4：在十分罕见的家系中，会出现受检者符合MEN2A或MEN2B临床诊断标准，但整个RET编码区均没有基因突变的情况。这种情况下有风险的亲属应当采用传统的筛查MTC、嗜铬细胞瘤以及HPTH的方法来进行阶段性检查。（证据等级：D；推荐等级：B）2.2 基于RET突变位点的危险度分层目前发现与遗传性MTC有关的RET基因突变、插入、缺失位点＞100个，而导致肿瘤发病的常为单点突变，少见双点甚至多点突变。不同类型的MTC对应不同的RET基因突变位点，不同的突变位点所致肿瘤的恶性程度亦不相同。推荐5：对于遗传性MTC根据不同的突变位点进行风险分层。可分为3级：（1）最高风险（HST）。包括MEN2B病人和RET密码子M918T突变。（2）高风险（H）。包括RET密码子C634突变和A883F突变。（3）中等风险（MOD）。包括遗传性MTC病人中除M918T、C634、A883F突变之外的病人。（证据等级：D；推荐等级：B）2.3 遗传性MTC的干预时机2.3.1 MEN2A儿童遗传性MTC的预防性甲状腺切除高风险类别儿童通常在出生后几年就发展为MTC，因此，应从3岁开始每年进行查体、颈部超声和血清Ctn水平检查。中风险类别的儿童通常稍年长时发展出侵袭性较低的MTC，因此，建议中风险类别儿童从5岁起每年进行体检，行颈部超声和Ctn检查。高风险类别儿童应在5岁之前进行甲状腺切除术，并根据Ctn水平指导手术时间和范围。中风险类别的儿童应在儿童期或成年期进行甲状腺切除术，手术时间主要取决于Ctn水平。一项纳入14例MEN2A患儿的回顾性研究表明，即使患儿已出现微小（≤1 cm）的MTC病灶，预防性全甲状腺切除术一般已足够安全可靠。2.3.2 MEN2B儿童遗传性MTC的预防性甲状腺切除对于MEN2B和携带RET密码子M918T突变的极高风险病人，应尽早行甲状腺切除术。最近的一项纳入345例MEN2B病人的全球多中心回顾性研究显示，在1岁以前行甲状腺切除术能够显著降低复发风险。因此，极高危类别婴儿出生后应立即进行基因检测，具体干预时间由外科医生或儿科医生与患儿父母沟通决定。推荐6：MEN2A/B患儿在充分评估手术获益与并发症风险的基础上，可考虑早期手术干预。具体治疗措施应与患儿监护人充分沟通。（证据等级：C；推荐等级：C）推荐7：极高风险类别中具有RET密码子M918T突变的患儿，推荐干预时间为出生的第一年内进行甲状腺切除术。术者应与患儿监护人协商，决定行甲状腺切除术的时机。开展首例手术时，应获得所在医院伦理委员会审批通过。（证据等级：C；推荐等级：C）推荐8：高风险类患儿推荐干预时间为5岁或更早时行甲状腺切除术，具体时机取决于是否发现肿瘤形成及血清Ctn升高的水平。（证据等级：C；推荐等级：B）推荐9：中风险类别的患儿推荐从5岁开始进行体格检查，颈部超声和血清Ctn水平检测。行甲状腺切除术的时机应取决于是否发现肿瘤形成及血清Ctn升高的水平。（证据等级：C；推荐等级：B）注：以上与预防性手术的相关推荐，因国内文献极少，主要参考国外MTC指南。考虑中国实际国情，国内缺乏相关经验，亦缺乏相关的法律条文指引，建议在与患儿监护人充分沟通后方可参考。三、MTC的初始诊断评估3.1 MTC的生物标记物检测Ctn是一类多肽类激素，主要由甲状腺滤泡旁C细胞表达并分泌释放，故在MTC病人中特征性地表达。多个大样本前瞻性非随机对照研究证实，对甲状腺结节病人常规筛查血清Ctn能提高MTC的检出率及总体存活率。我国学者的一项大型回顾性研究显示血清Ctn对于诊断MTC的灵敏度、特异度均较高，同时其检测费用相对较低。我国于2017年发布的《甲状腺癌血清标志物临床应用专家共识》推荐对于怀疑恶性的甲状腺肿瘤病人，术前应常规行血清Ctn检测。考虑检测方法的差别及更新，血清Ctn尚无统一的参考范围。2015年ATA颁布的MTC诊治指南建议各诊疗单位可根据大样本对比研究确定各自的参考值范围，并强调对于同一病人病情判断，应采用与基线一致的检测方法（注：考虑到不同文献报道中Ctn的检测方法与参考范围亦存在差异，因此本共识中所有提及的Ctn具体数值均以相关的参考文献为准）。Ctn在肝脏和肾脏中代谢，其表达水平主要受血钙浓度的调节。须注意的是，血清Ctn水平可以受生理作用、病理作用、药理作用等多方面因素的影响。另外，对于肿瘤负荷较大，而血清Ctn阴性的病人，须注意免疫分析法的“脱钩现象”导致的假阴性可能。推荐10：对于怀疑恶性的甲状腺肿瘤病人，术前可考虑常规检测血清Ctn以对MTC进行筛查。（证据等级：C；推荐等级：A）推荐11：由于各大中心采用的检测方法不同，在对同一MTC病人进行血清Ctn监测时，建议采用与基线相同的检测方法。（证据等级：C；推荐等级：B）推荐12：国人对于预防性甲状腺手术接受率低，基因筛查普及率低。因此，对HMTC 家系突变基因携带者需采取密切影像学及血清Ctn变化随访。（证据等级：C；推荐等级：B）推荐13：术前血清Ctn的升高水平与MTC病人体内肿瘤负荷相关，结合影像学检查有助于评估病情及制定治疗决策。（证据等级：C；推荐等级：C）3.1.2 癌胚抗原除Ctn外，C细胞也能分泌癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA），因此，MTC病人的CEA水平也可能升高。尽管CEA的特异性不强，无法作为一个理想的MTC筛查指标，但一经诊断为MTC，仍建议同时检测血清Ctn和CEA浓度作为诊断和随访指标。部分MTC病人可表现为血清Ctn和CEA均低表达（非分泌型MTC）。一项纳入839例散发型MTC病人的研究中，非分泌型MTC病人占0.83%。该类病人肿瘤分化差、Ki-67较高、M918T突变更多见。推荐14：对于MTC诊断明确的病人，建议在术前同时检测血清Ctn和CEA水平。以CEA升高为首发症状就诊的病人，在排除消化道肿瘤后，建议补充Ctn及颈部超声检查。（证据等级：C；推荐等级：A）推荐15：CEA升高程度与肿瘤外侵、淋巴结转移和远处转移呈正相关，可与 Ctn一起用于评估疾病风险。（证据等级：C；推荐等级：B）推荐16：CEA升高与MTC肿瘤去分化相关，可作为根治术后监测肿瘤进展指标。（证据等级：C；推荐等级：B）3.2 辅助检查3.2.1 颈部超声检查超声检查是评估甲状腺恶性肿瘤最重要的影像学手段，首选用于甲状腺结节和颈部淋巴结的定性诊断。超声下MTC和转移性颈淋巴结的声像图特征大多和DTC类似。尽管超声检查与操作者的经验密切相关，但与增强CT相比，超声检查的敏感度、特异度和准确率均高于增强CT。推荐17：建议对所有的MTC可疑病人进行全面的病史收集、体格检查和颈部超声检查。（证据等级：C；推荐等级：A）3.2.2 MTC的细针穿刺活检B超引导下细针穿刺活检（fine needle aspiration，FNA）是重要的术前病理学诊断手段。国内外相关指南中，甲状腺结节的穿刺指征类似，可参考我国发布的《超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南（2018 版）》。在此基础上，若出现血清Ctn/CEA水平异常升高，穿刺指针可更加积极。穿刺冲洗液的Ctn检测以及免疫组化染色有助于提高MTC的确诊率。推荐18：在现有各大指南针对甲状腺结节的穿刺指征基础上，当出现CEA、Ctn升高时，细胞学检查应更为积极。（证据等级：C；推荐等级：C）3.2.3 RET突变检测MTC病人中RET基因突变最为常见，且不同突变位点对应不同的临床行为和预后特点。前文已述，可根据RET基因突变位点的不同，对HMTC进行基因筛选、遗传咨询并据此确立早期干预策略（详见“分子检测与遗传咨询”部分）。而对于散发性MTC，目前已有观点认为，基于不同突变位点的危险分层体系在将来同样可应用于散发性MTC的精细化诊治，但现阶段证据仍然不足。高选择性RET抑制剂的出现，显然将加速该观点的推进。推荐19：RET基因检测对散发型MTC病人危险分层以指导诊治具有重要价值。可以结合病人个体化需求及操作可行性，实施MTC基因分型检测。（证据等级：C；推荐等级：C）3.2.4 其他辅助检查多数研究者及指南认为应在术前对MTC病人进行系统性的影像学评估。CT对颈部、纵隔淋巴结病变及肺转移灶敏感［20］。MRI对判断肝脏转移灶更为有效，同时轴位MRI和骨显像是最常用且最敏感的骨转移评估方法。核医学显像方面，99mTc-MDP骨显像可用于骨转移灶的排查。另外，18F-FDG PET-CT和18F-DOPA也可用于MTC转移灶的评估，但由于检测灵敏度较低且价格昂贵，ATA指南不推荐两者作为远处转移的常规检查手段。但当血清Ctn升高或血清Ctn倍增时间缩短时，18F-FDG、18F-DOPA和68Ga-生长抑素受体显像可考虑用于评估MTC病人的复发/转移。除评估肿瘤累及范围外，还须仔细检查MTC病人是否合并PHEO和HPTH，尤其是对HMTC病人，避免手术麻醉风险。推荐20：MTC病人术前须接受系统性的影像学评估，明确肿瘤累及范围，为后续治疗提供客观依据。（证据等级：C；推荐等级：B）推荐21：PET-CT对术前分期的作用有限，当血清Ctn浓度较高或血清Ctn倍增时间较快时，18F-FDG、18F-DOPA和68Ga-生长抑素受体显像可用于评估MTC病人的复发/转移。（证据等级：C；推荐等级：C）推荐22：对于确诊MTC者，应常规筛查是否合并肾上腺嗜铬细胞瘤和甲状旁腺功能亢进症。（证据等级：C；推荐等级：B）四、初治可手术MTC的临床治疗4.1 MTC的外科治疗手术是目前首选且惟一被证明可以治愈MTC的方法，传统的放化疗则对本病疗效不佳。针对DTC的放射性碘治疗同样不适用于本病病人。对于合并甲状腺外病变的病人，相关治疗应同步进行。4.1.1 原发灶手术治疗目前国内外对HMTC的原发灶治疗的意见趋于统一。即无论是否存在远处转移病灶，对于原发灶可手术的病人，全甲状腺切除术均应作为初始的手术治疗方式。而对于散发性MTC病人，由于其较高的多灶和双侧发病概率，主流意见仍推荐将全甲状腺切除作为初始的手术治疗方式。少部分中心认为对于术前彩超及影像学检查仅考虑单侧且病灶较小的散发性病人，可考虑行患侧腺叶加峡部切除术。针对此种意见，目前尚缺少足够的循证医学证据，需要大样本临床研究数据支持。推荐23：对于基因检测已明确或有明确家族史的HMTC，无论肿瘤大小，单侧还是双侧病灶，均应行全甲状腺切除术。（证据等级：C；推荐等级：A）推荐24：对于基因检测已明确的散发性MTC，可行全甲状腺切除术；此类病人若病灶局限于单侧甲状腺，且无其他危险因素时可行腺叶切除术全甲状腺切除术。（证据等级：D；推荐等级：B）推荐25：对于未行基因检测、无明确家族史的MTC，建议行全甲状腺切除术。（证据等级：C；推荐等级：C）4.1.2 颈部淋巴结转移灶手术治疗4.1.2.1 中央区淋巴结清扫的指征无论是散发性或HMTC，cN1a病人均应行治疗性中央区淋巴结清扫。对于cN0病人，目前国外各大指南均推荐在全甲状腺切除的基础上行双侧预防性中央区清扫术（prophylactic central neck dissection，PCND）。这一结论基于：（1）无论肿瘤大小，MTC的中央区淋巴结转移发生率均较高（50％～75％）。（2）术前和术中对于中央区淋巴结评估的准确率并不令人满意［23］。（3）回顾性研究显示PCND有助于改善病人预后。4.1.2.2 侧颈淋巴结清扫的指征对于所有MTC病人，cN1b均提示须行治疗性侧颈淋巴结清扫，而对于cN0病人的预防性侧颈清扫，则仍存在争议。有研究表明，侧颈淋巴结转移率与颈中央区淋巴结转移数量密切相关，≥4枚中央区淋巴结转移时，同侧侧颈淋巴结转移率最高可达到98％。术前基础血清Ctn水平也可部分反应淋巴结转移程度。推荐26：cN0的MTC病人建议行预防性中央区淋巴结清扫。（证据等级：C；推荐等级：A）推荐27：大多数cN0的MTC病人无须行预防性侧颈淋巴结清扫，但仍须结合中央区淋巴结转移情况、血清Ctn水平和原发灶负荷等因素综合考虑。（证据等级：C；推荐等级：D）推荐28：（1）对于术前淋巴结分期为cN1a的MTC病人，应行中央区淋巴结清扫。（2）对于术前淋巴结分期为cN1b的MTC病人，应行侧颈区和中央区淋巴结清扫。（证据等级：C；推荐等级：A）4.1.2.3 上纵隔淋巴结清扫推荐29：对于中央区淋巴结较大或较多者建议行选择性上纵隔清扫，对于有明确的上纵隔淋巴结转移证据的病人，须根据临床特征进行区别处理。（证据等级：C；推荐等级：B）4.2 MTC的外放射治疗MTC局部复发的危险因素主要包括甲状腺外侵犯、术后病灶残留、临床分期晚、淋巴结阳性和纵隔受侵。当初始手术治疗无法达到根治目的时，可以考虑应用外放射疗法（EBRT）进行治疗以提高局部控制率。但目前尚无令人信服的证据证明术后EBRT对 MTC病人的总存活率的影响。与此同时，适当的EBRT可应用于转移性MTC的姑息治疗，例如疼痛性骨转移、纵隔或肺部转移引起的呼吸困难或咯血症状、保护颈部重要结构等。推荐30：当病人局部复发风险较高时，可考虑对颈部和（或）纵隔区进行外照射放疗。做出EBRT治疗决策前，应综合考虑治疗带来的获益和副反应。（证据等级：C；推荐等级：C）4.3 术后激素替代治疗全甲状腺切除术后病人应常规给予甲状腺素替代治疗。由于滤泡旁细胞肿瘤不依赖促甲状腺激素，并且没有证据显示TSH抑制疗法可降低MTC病人术后的复发率或提高存活率，所以MTC行全甲状腺切除术后无须对TSH水平进行过度抑制。推荐31：术后采用左旋甲状腺素行甲状腺功能的替代治疗，仅当合并DTC时，按照DTC风险分层进行TSH抑制处理。（证据等级：C；推荐等级：C）4.4 术后放射性碘治疗MTC病灶并不摄碘，有研究认为术后131I可以通过摄碘的甲状腺组织对MTC细胞达到间接辐射作用，或通过消除残余的甲状腺组织来达到减少复发的目的，但近期研究显示MTC病人的术后131I治疗并未降低其疾病特异性死亡风险，不推荐MTC病人行术后131I治疗。然而，对于MTC同时伴有DTC的病人，应结合其DTC部分的临床病理特征决定是否使用131I治疗。推荐32：对于不伴有DTC的MTC，不推荐行131I同位素治疗。（证据等级：C；推荐等级：B）4.5 伴有PHEO的MEN2A和MEN2B病人的治疗推荐33：MEN2病人一经确诊，建议尽早行PHEO的筛查，筛查方法可包括血浆肾上腺素和去甲肾上腺素检测，24 h尿儿茶酚胺检测，以及肾上腺CT和（或）MRI等。（证据等级：C；推荐等级：C）推荐34：MEN2A和MEN2B病人在行任何手术之前，均应行相关检查排除PHEO。女性病人备孕前，应排除PHEO；若孕期检查发现已有PHEO病灶，应尽可能在妊娠期第3个月之前手术切除。（证据等级：D；推荐等级：C）4.6 MEN2A病人HPTH的处理推荐35：MEN2A病人一经确诊，应在行PHEO筛查的同时筛查HPTH。（证据等级：D；推荐等级：B）推荐36：术中仅需切除肉眼可见的增生甲状旁腺，如果4个甲状旁腺均有增生，则可取一小块甲状旁腺腺体带血管蒂原位保留，其余旁腺切除；或者行全甲状旁腺切除术，将旁腺异位移植。（证据等级：D；推荐等级：B）推荐37：MEN2A病人行甲状腺切除术后如果发现HPTH，再次手术之前，应进行增生旁腺的定位检查。再次手术时，应切除所有肉眼增生的甲状旁腺，并将正常大小的旁腺原位保留。若术中发现单个甲状旁腺增大，并且有病理学证据表明先前已切除了3个甲状旁腺腺体，则应将一部分腺体带血管蒂原位保留，或者将腺体切除后将其异位移植。（证据等级：D；推荐等级：B）五、局部晚期不可手术及远处转移性MTC的临床治疗5.1 局部晚期不可手术MTC的治疗总体上MTC的侵袭性高于DTC，因此，临床上可以观察到更多MTC病人在初次就诊时原发灶或区域淋巴结即已进展至局部晚期，R0切除的机会极低，且需要付出多种器官功能丧失的代价。对于此类病人，传统的外科/放疗/化疗多学科治疗模式所能获得的疗效有限，预后较差。近年来，随着靶向药物的发展，目前已有多种多靶点的小分子酪氨酸激酶抑制剂，被报道对不可切除的局部晚期MTC有效，包括凡德他尼、卡博替尼、乐伐替尼、安罗替尼、索凡替尼、阿西替尼等，其中凡德他尼和卡博替尼已被欧美批准用于局部晚期或远处转移性MTC的临床治疗。值得一提的是，以上临床试验均以总体的有效率、无病存活率或总存活率作为研究终点。那么应用靶向药物后，原局部晚期不可切除的病灶是否可降期为可手术病灶，或在原手术范围基础上提高器官保留率，当前的报道仍然缺乏，但类似的临床试验招募已在国内和欧美的各大癌症中心逐渐开始。另一方面，亦有研究显示传统外放射治疗对部分局部晚期MTC有效，Rowell等在对27个回顾性研究进行系统综述后发现，约有21%（13/63）的病人在接受外放疗后，局部病灶达到完全缓解，但该研究未涉及MTC的预后评估。推荐38：对局部晚期不可手术的MTC病人可考虑参加相关临床试验，或行系统治疗。对于复发性髓样癌，也可考虑放疗，参见推荐53。（证据等级：C；推荐等级：B）5.2 全身系统治疗转移性MTC尚无法治愈，总体治疗目标是提高局部控制率、缓解全身症状与转移灶症状、减少疾病相关死亡。部分晚期病人疾病进展缓慢，因此，目前不推荐对无症状且无明确病灶的病人进行治疗。当出现明确病灶时，医生需要衡量肿瘤生长速度、生活质量与治疗毒性之间的关系，合理选择治疗方案。5.2.1 靶向治疗MTC具有众多基因突变，是系统治疗的潜在靶点。几乎所有MEN2和半数的散发性MTC病人中都存在体细胞RET突变。在RET野生型的病人中，18％～80％具有体细胞RAS突变。另外，血管内皮生长因子受体（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）也在MTC肿瘤细胞中高表达。众多酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors，TKI）药物涵盖了MTC的治疗靶点，并在晚期MTC中进行了多项临床试验。然而，目前有Ⅲ期随机对照临床试验证据的靶向药物凡德他尼、卡博替尼均未在中国上市，部分有Ⅱ期临床试验证据的药物在MTC中的适应证也未获批。近期文献报道，MTC伴随大量免疫细胞浸润与免疫分子表达，其中PD-L1表达与肿瘤复发相关，提示免疫检查点抑制剂在晚期MTC中有潜在治疗价值。推荐39：影像学评估病灶稳定、肿瘤负荷小且血清Ctn和CEA倍增时间＞2年的晚期MTC病人，不应给予系统治疗。（证据等级：C；推荐等级：B）推荐40：进展性、晚期MTC病人首选加入设计良好的临床试验。（证据等级：D；推荐等级：C）5.2.1.1 多靶点酪氨酸激酶抑制剂凡德他尼是一个口服的小分子多靶点TKI，其主要作用靶点为RET、EGFR和VEGFR。基于一项前瞻性、随机双盲、对比凡德他尼和安慰剂治疗局部晚期或转移性MTC的Ⅲ期临床试验（ZETA）的结果，美国食品药品监督管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）于2011年批准凡德他尼用于治疗进展性、有症状的、不可手术的局部晚期或转移性MTC。卡博替尼的主要治疗靶点为RET，MET和VEGFR2，也是一个口服的小分子多靶点TKI。基于一项前瞻性、随机双盲、对比卡博替尼和安慰剂治疗影像学进展的转移性MTC的Ⅲ期临床试验（EXAM）的结果［36］。目前已被FDA和EMA批准上市，用于治疗晚期转移性MTC。盐酸安罗替尼是我国自主研发的多靶点TKI，主要作用于VEGFR2/3、成纤维细胞生长因子受体1-4（FGFR1-4）及血小板源生长因子受体（PDGFR）。在单臂、多中心的Ⅱ期的临床研究中，共有58例局部晚期或远处转移的MTC入组，56.9% 达到部分缓解。48周的PFS率为85.5%，45例病人的Ctn较基线下降＞50%。目前安罗替尼已向SFDA递交申请用于无法手术的局部晚期或转移性甲状腺髓样癌病人的治疗。索拉非尼用于碘治疗抵抗的DTC的适应证已经在国内获批，其在晚期MTC中也有一定疗效。日本的小样本Ⅱ期研究报道，索拉非尼治疗MTC的客观缓解率为25%，疾病控制率为75%，其安全性与既往报道一致。索凡替尼的作用靶点为VEGFR，FGFR-1以及集落刺激因子1受体（colony-stimulating factor-1 receptor，CSF1R）。在我国的多中心Ⅱ期临床研究中，纳入了27例MTC病人，客观缓解率为22.2%，中位PFS为11.1个月。乐伐替尼在欧美国家已获批用于碘治疗抵抗的DTC，但在MTC中只有Ⅱ期临床研究的结果。在一项纳入58例晚期、进展性MTC的临床试验中，乐伐替尼的客观缓解率为36%，中位反应时间为3.5个月，中位PFS为9个月，疾病控制率达80%。5.2.1.2 高选择性RET抑制剂RET是MTC的主要驱动基因，也是治疗MTC潜在最有效的靶点。高选择性的RET抑制剂与之前的多靶点TKI不同，其对RET的亲和力高，对于RET的融合突变及点突变均有效。目前已有两个小分子高选择性RET抑制剂，分别为BLU-667和LOXO-292，均在临床试验阶段。初步研究报道，两个药物对既往接受过TKI治疗、或TKI耐药的MTC也有一定疗效，不良反应可控。其中LOXO-292因其在Ⅰ/Ⅱ期临床试验中表现出的良好疗效，已被美国FDA加速获批上市。推荐41：靶向治疗是晚期远处转移性MTC的一线系统治疗方案。（证据等级：A；推荐等级：A）5.2.2 化疗单药或联合化疗治疗MTC的反应率较低，且维持时间较短。其中，最有效的方案是5-氟尿嘧啶和达卡巴嗪联合治疗，小规模病例报道中ORR为60%～75%，缓解时间约维持9个月。另有阿霉素联合5-氟尿嘧啶、达卡巴嗪的化疗方案，在20例病人的队列中，3例部分缓解，10例病情稳定。5.2.3 放射性同位素治疗应用放射性核素标记的分子治疗晚期MTC的经验有限。在一项应用［90Y-DOTA］-TOC治疗晚期MTC的Ⅱ期临床试验中，18例（58.1％）Ctn的倍增时间较前延长1倍，9例（29％）Ctn水平较前降低。Ctn水平降低者的中位生存期显著延长。在核素显像阳性的病人中，应用131I-MIBG和111In-奥曲肽和177Lu-生长抑素类似物治疗可以使部分病人疾病稳定甚至缓解，可作为姑息治疗的选择。由于缺乏高质量循证医学证据，目前仅推荐在设计良好的临床试验中利用放射性同位素治疗晚期MTC。 5.3 远处转移病灶的局部治疗MTC病人较DTC更易出现远处转移，常见的转移部位包括肺、骨、脑、肝等，根据转移部位不同，可采取相应的局部治疗方式。推荐42：MTC单发脑转移可进行手术切除或立体定向放射外科治疗；多发脑转移可进行全脑放疗。（证据等级：D；推荐等级：C）推荐43：骨转移病人出现脊髓压迫症状可进行激素冲击治疗和手术减压。放疗可缓解骨转移导致的骨痛症状。（证据等级：D；推荐等级：C）推荐44：骨转移病人可从双膦酸盐或地舒单抗的治疗中获益。（证据等级：D；推荐等级：B）推荐45：局限性、有症状的肺及纵隔转移可考虑局部治疗；多发、进展性的肺及纵隔转移首选系统治疗。（证据等级：D；推荐等级：C）推荐46：多发肝转移可行肝动脉栓塞化疗。（证据等级：C；推荐等级：B）5.4 激素相关症状的治疗5.4.1 腹泻晚期MTC病人往往伴随腹泻，腹泻可影响病人的生活质量和营养状况，故腹泻严重者应予对症治疗。一般治疗包括禁酒、限制高纤维食物的摄入，如无改善，则考虑药物治疗。腹泻的一线治疗药物包括抗胃肠动力药物洛哌丁胺、阿托品及可待因，其副反应较小。5.4.2 异位Cushing综合征除Ctn外，MTC偶尔可分泌其他激素，如CRH或ACTH，导致异位Cushing综合征的发生。降低皮质醇的方法包括：治疗肝脏转移灶（手术或化疗栓塞）、药物治疗（酮康唑、米非司酮、氨基谷氨酰胺、甲吡酮或米托坦）、及双侧肾上腺切除术。推荐47：MTC病人合并Cushing综合征者预后差，应予积极治疗。治疗策略包括药物治疗及双侧肾上腺切除等。（证据等级：D；推荐等级：C）六、MTC的随访监测6.1 初次手术疗效及复发风险评估MTC初次手术后，应对病人的手术治疗效果和复发转移风险进行评估，以便于制定进一步的治疗随访计划。MTC的预后主要与病人初次诊断时的肿瘤分期以及手术切除效果有关，另外，病人的年龄，基因突变位点，术后Ctn倍增时间等因素也与预后密切相关。初次手术治疗效果是预后的关键因素，2013年Tuttle和 Ganly仿照DTC提出MTC的动态复发风险分层，将MTC初次术后的病人分为4类：（1）生化治愈。手术完整切除肿瘤，Ctn降至检测水平以下。（2）解剖治愈。肿瘤标记物（Ctn素和CEA）升高，但无影像学可见病灶。（3）解剖残留。持续存在的解剖残留或远处转移。（4）疾病状态不确定。非特异的影像学异常、生化异常、或无法检测的解剖残留。生化治愈的病人10年存活率为95%～97%，Ctn持续升高的病人5年和10年存活率分别为80%～86%和70%。推荐48：所有MTC病人均应进行终生随访，应根据基因突变，TNM分期，手术切除效果，术后Ctn及CEA水平以及倍增时间，确定随访内容和随访间隔。（证据等级：C；推荐等级：B）6.2 Ctn和CEA倍增时间对于MTC来说，无论是术前诊断还是术后判断复发转移，Ctn的灵敏度和特异度都是最高的。由于Ctn半衰期长，术后过早检测Ctn可能对手术疗效评估不准确，尤其是当病人存在肝肾基础疾病或术前Ctn水平较高的情况下。一项研究提示，淋巴结转移程度不同的病人，术后Ctn降至正常范围的时间存在差异，伴有淋巴结转移且术前Ctn＞1000 ng/L的病人，Ctn降至正常的平均时间为57.7d。术后持续性Ctn升高并不一定提示肿瘤复发，但进行性升高的Ctn则与复发转移相关。在一项包含65例病人的回顾性研究中，血清Ctn倍增时间＜6个月的病人其5年和10年存活率分别为25%和8%，而倍增时间为6到24个月的病人其5年和10年存活率分别为92%和37%，倍增时间＞24个月的病人在研究结束时均存活，且Ctn倍增时间是该研究多因素分析中惟一可作为独立预后因素的指标。对于MTC复发预测，CEA的特异度低于Ctn，在一项研究中，55例病人中，有80%Ctn和CEA倍增时间是一致的，因此，临床医生应当同时检测两项指标的倍增时间。推荐49：初次手术后3个月应检测Ctn及CEA水平，评估手术疗效，肿瘤标记物低于检测水平以下的病人，可随访观察，随访间隔可设为6～12个月。（证据等级：C；推荐等级：B）推荐50：对于术后Ctn及CEA水平持续升高，或降至正常后再次升高的病人，应计算Ctn倍增时间，应至少连续检测4次，每次间隔至少6个月，病人随访间隔为3~6个月。（证据等级：C；推荐等级：B）6.3 Ctn升高病人的影像学检查推荐51：术后Ctn和CEA高于正常范围的病人应进行影像学检查积极寻找持续或复发病灶。初步的检查手段包括全身体格检查，颈部超声，颈胸部CT，腹部MRI，骨扫描，脊椎骨盆MRI，如仍未发现病灶，可进一步行18F-FDG，18F-DOPA和68Ga生长抑素受体为显像剂的PET-CT。（证据等级：C；推荐等级：C）七、复发性MTC的治疗7.1 二次手术对于明确甲状腺局部或区域淋巴结残留/复发者，应考虑二次手术。淋巴结的清扫范围可涉及中央区、侧颈部及上纵隔淋巴结。约1/3的病人二次手术后Ctn可降至正常水平，且Ctn明显降低者后续发生远处转移的概率较小。但尚无前瞻性临床研究对比二次手术与观察随访的优劣。对于术前未诊断出MTC，行单侧腺叶切除术后病理确诊为MTC的病人，建议详细追问病史，有条件的单位可进一步行基因检测，若怀疑为HMTC，则建议行补充性对侧腺叶切除术和预防性中央区淋巴结清扫。若考虑为散发性MTC，且无明显危险因素，则无需常规行补充性对侧腺叶切除术。推荐52：对于仅有局部区域残留/复发，且可手术切除的病人应考虑二次手术。（证据等级：C；推荐等级：A）7.2 放射治疗目前尚无随机对照临床研究评价放疗在局部区域复发MTC中的价值。2019年的一篇Meta分析显示，单纯放疗治疗局部区域残留/复发髓样的完全缓解率为21%，部分缓解率为41%，且29%的病人5年无局部区域复发。二次手术后的辅助放疗处理原则可参考初始治疗，并基于外科医生和放疗科医生的个体化选择。总体来讲，放疗可以改善高危病人的肿瘤局部控制率，但无法改善总生存，放疗在低危病人中疗效有限。推荐53：对于无法手术的局部区域残留/复发病人，在权衡疗效和不良反应后，可考虑放疗。（证据等级：B；推荐等级：C）八、总结与展望基于RET基因突变位点的基因筛查对于HMTC的预防性干预和晚期MTC的个体化治疗具有重要意义，相关的遗传咨询和治疗策略在国内仍然有待发展。MTC的诊断仍以病史询问、体格检查、影像学检查（彩超、CT、MRI）、实验室检查（Ctn、CEA）和FNA病理为主。在此基础上，核医学科检查的意义主要在于为生化复发的MTC病人寻找潜在复发病灶，诊断准确率的提升依赖于新型显像剂和检测模式的研究。外科手术是MTC惟一的根治性治疗方式，手术指征近年来无明显变化，主要的争议集中于预防性颈部淋巴结清扫的指征和范围。此外，散发性和HMTC的手术范围略有不同。散发性和HMTC均可伴有多种甲状腺外器官病变，包括肾上腺、甲状旁腺、激素异常分泌相关症状等，因此，完善的MTC治疗策略是一种综合治疗，建立在详细的全身评估基础上，需要在合适的治疗时机联合应用多种治疗手段。局部晚期不可手术和远处转移性MTC是当前MTC治疗中的主要挑战，靶向治疗是其主要的治疗选择。多个药物已于欧美获批进入临床应用，但未在国内上市。对于此类病人均建议筛选参加相关的临床试验。当前MTC靶向治疗模式主要有两个方向：（1）围绕免疫抑制靶点的联合用药方案。（2）针对局部晚期不可手术病人的新辅助治疗模式，前者已在其他肿瘤中有较多报道，且已具备丰富的机制研究基础，后者主要以临床试验的形式展开，值得期待。以上内容摘自：中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会. 甲状腺髓样癌诊断与治疗中国专家共识（2020版）[J]. 中国实用外科杂志,2020,40(9):1012-1020.

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和平里院区

昌平院区

全国标准物质计量技术委员会换届成立大会召开

2020年10月29日-30日，全国标准物质计量技术委员会（MTC 24）在中国计量院昌平院区召开了换届成立大会暨年会与计量技术规范审定会。来自全国标准物质研制、应用单位的40余名委员和顾问专家出席了本次会议。

会议首先对第三届全国标准物质计量技术委员会的成立情况进行了总结。中国工程院院士王海舟等具有学术影响力和丰富经验的资深专家受邀作为本委员会咨询委员和顾问。同时，一批来自食品、生物、环境、能源、海洋、药物、诊断试剂等领域研究机构、地方计量技术机构及企业的年轻技术人才加入委员队伍，委员人数由31人增加至39人，人员力量进一步加强。随后，技术委员会副主任委员、北京医院研究员陈文祥为参会的委员和顾问颁发聘书。

会议同时报告了标准物质领域发展动态和委员会年度工作执行情况，审定通过了JJF1344《气体标准物质的研制》（修订）、《亚微米及纳米级颗粒粒度标准物质的研制》2项规范送审稿，论证了新的规范制修订项目。按照市场监管总局统一要求，还对2019年之前发布的JJF1507-2015《标准物质的选择与应用》等7项技术规范进行了集中复审，形成了复审意见。

全国标准物质计量技术委员会自2011年成立以来，持续紧密跟踪国内外标准物质研制与应用发展动态，积极推动建立和发展与国际接轨的国家标准物质计量技术规范体系，推进标准物质领域量值比对工作的开展。截止目前，组织制修订并发布国家计量技术规范12项，对提高国家标准物质的研制、管理和应用水平起到了显著的推动作用，得到领域专家的高度认可。（文：汪斌、陆琳图：卢晓华）

和平里院区地址：北京市朝阳区北三环东路18号

邮编：100029

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